ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
группы кандидатов в депутаты
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления в Камчатской области)
от избирательного объединения (блока) ____________________________
(название)
по избирательному округу N ___________ в следующем составе:
NN | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группы кандидатов в депутаты _________________________________________________________________________________
(наименование органа)
NN | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места жительства | Серия, номер | Дата внесения подписи | Личная подпись избирателя |
Подписной лист удостоверяю _______________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,
_______________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) _________________________________
(название избирательного объединения (блока),
_______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)