ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
_______________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления в Камчатской области)
по избирательному округу N _____
Гражданина ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)
от избирательного объединения (блока) ______________________________________________
(название)
NN | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места жительства | Серия, номер | Дата внесения подписи | Личная подпись избирателя |
Подписной лист удостоверяю __________________________________________________
( подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,
___________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) ____________________________
(название избирательного объединения (блока),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)
Кандидат___________________________________________________________________
(подпись, дата)