О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления, глав муниципальных образований и иных выборных должностных лиц местного самоуправления в Камчатской области (утратил силу на основании Закона Камчатской области от 28.09.2004 N 212)

Приложение N 1г
к Закону Камчатской области
"О выборах депутатов представительных
органов местного самоуправления, глав
муниципальных образований и иных
выборных должностных лиц местного
самоуправления в Камчатской области"

Недействующий

Фамилия, имя,
отчество

Год рождения
(в возрасте
18 лет
число и месяц
рождения)

Адрес места жительства

Серия, номер
паспорта или
заменяющего его документа и дата его выдачи

Дата внесения подписи

Личная подпись избирателя

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на замещение должности __________________________________________________________________________________

(наименование должности выборного лица местного самоуправления)

Гражданина _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

число, месяц, год рождения, ________________________________________________________

место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)

от избирательного объединения (блока)_______________________________________________

(название)

Подписной лист удостоверяю _____________________________________________________

( подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,

______________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)

Уполномоченный избирательного объединения (блока)________________________________

(название избирательного объединения (блока),

______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)

Кандидат _____________________________________________________________________

(подпись, дата)