Подписной лист
________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников
местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)
"_______________________________________________________________" и зарегистрированную
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _______ выданное "___"_____________
| Фамилия, | Дата | Адрес места | Паспорт или | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
_____________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или
__________________________________________________________________________________
заменяющего его документа представителя инициативной группы
__________________________________________________________________________________
по проведению местного референдума)
__________________________
(подпись и дата ее внесения)
Сверен по:
официальный сайт "Федеральный регистр"
www.registr.scli.ru