Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением (избирательным блоком) _____________________________
(название избирательного
_________________________________________________________________
объединения (избирательного блока),
_________________________________________________________________
(N регистрационного свидетельства)
кандидатом в депутаты Астраханского областного Представительного Собрания по избирательному округу N _____________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
_________________________________________________________________
должность и место жительства кандидата ( город, район)
Принадлежность к избирательному объединению (избирательному блоку)
__________________________________________________________
(указывается наименование избирательного объединения
_________________________________________________________________
(избирательного блока), от которого выдвигается кандидат)
Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _____________
_________________________________________________________________
Сведения о наличии гражданства иностранного государства _____
_________________________________________________________________
(указывается наименование соответствующего иностранного государства)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | |||||||