Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Астраханского областного Представительного Собрания по избирательному округу N _________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
_________________________________________________________________
должность и место жительства кандидата (город, район)
Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _____________
_________________________________________________________________
Сведения о наличии гражданства иностранного государства _____
_________________________________________________________________
(указывается наименование соответствующего
_________________________________________________________________
иностранного государства)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | |||||||
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,
_________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
_________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи)
Подпись и дата подписания ___________________________________
Кандидат в депутаты Астраханского областного
Представительного Собрания ______________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)