"____" ______________ 20___ г.
ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Паспортные реквизиты | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |