Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ, ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ"


Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата пособия по
беременности и родам и
ежемесячного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЗАЯВЛЕНИЕ

        В ____________ комитет (отдел) социальной защиты населения

                департамента социального развития Тульской области

        от _______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

        __________________________________________________________

         (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

                     корпус, квартира, дата регистрации)

        __________________________________________________________

        Номер контактного телефона: ______________________________

        Паспорт: _________________________________________________

                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

        __________________________________________________________

        Дата рождения: ___________________________________________

                                    (число, месяц, год)

        С паспортом сверено: _____________________________________

                                     (подпись специалиста)


Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

ежемесячное пособие на детей одиноких матерей

ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания

Государственная социальная помощь на ... чел.

Выдача удостоверений, свидетельств и справоко праве на льготы

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _________________

                                             (N филиала сбербанка,

                                                     л/счета)

или почтовое отделение N _____________________________________

Сообщаю  сведения  о  членах  моей  семьи,  а  также  иных  лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих со мной по месту постоянного