АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТУЛЫ
МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ ГОРОДА ТУЛЫ"
Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы
г. Тула "___"_________200__ г.
Заказчик (юридическое лицо)_______________________________________________
________________________________________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель_____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
адрес:___________________________________________________________________
_______________________________________________ тел. _____________________
ИНН ______________ расч. счет ____________________________________________
Банк ____________________________________________________________________
БИК ______________ корсчет ______________________________________________
М.П.
Заказчик (физическое лицо) ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
место рождения ______________________, дата рождения "___"_________ 19__ г. домашний адрес ________________________________________, тел.____________, Паспорт: Серия _____ № _______, дата выдачи____________________, кем выдан ________________________________________________________________________, Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия___________ № _________, дата выдачи _______, кем выдано _______________________________________ ИНН ___________________________.
Объект и его назначение ___________________________________________________ ________________________________________________________________________
адрес____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать улицы, на которых будут производиться работы)
Район___________________________________________________________________
Проект № _________ разработан____________________________________________
________________________________________________________________________
Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта и других видов работ:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид работ: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.) Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _________ кв.м; газон __________ кв.м; грунт ______ кв.м; бордюр (поребрик) ________ шт.
Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____"_____________200__ г. по "____"_____________200__ г.
Гарантийные обязательства заказчика
Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ, заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории.
"____"_______ 200__ г. _________________________________________
(подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)
М.П.
Подрядчик (юридическое лицо)_____________________________________________
________________________________________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________
Лицензия № _________ от ________________ действительна до ______________ ИНН __________ расч. счет ________________________________________________ Банк ____________________________________________________________________ БИК ______________ корсчет ______________________________________________ М.П.
Подрядчик (физическое лицо)_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
место рождения _____________________, дата рождения "____"___________ 19__ г. домашний адрес ______________________________________, тел._______________, Паспорт: Серия _____ № _______, дата выдачи____________________, кем выдан ________________________________________________________________________, Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия___________ № _________, дата выдачи _______, кем выдано _________________________________________ ______________________________________ИНН ______________________________
Гарантийные обязательства подрядчика
Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории города Тулы, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупреждены.
"___"_____________200__ г.
_________________________________________ (подпись руководителя подрядной организации - Ф.И.О.)
М.П. _________________________________________ (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)
СОГЛАСОВАНО: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Замечания представителя административно-технической инспекции:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)