Бланк свидетельства размером 7 x 10 см изготавливается из ледерина или ПВХ. На лицевой внешней стороне имеется надпись "СВИДЕТЕЛЬСТВО" высотой 0,5 см.
На внутренних сторонах бланка вклеиваются вкладыши из картона или плотной бумаги.
Вкладыш на левой стороне имеет:
в верхней части две пустые строки, под нижней строкой типографская надпись "учреждение, выдавшее свидетельство";
по центру над фотографией четыре пустые строки с надписями "фамилия", "имя", "отчество", "личная подпись";
в левом нижнем углу вкладыша место для фотографии размером 3 x 4, справа - место для печати.
Вкладыш на правой стороне имеет:
в верхней части типографскую надпись "Предъявитель настоящего удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, установленные законодательством Тульской области для";
по центру две пустые строки, при заполнении которых делается запись "реабилитированных лиц" или "лиц, пострадавших от политических репрессий" в зависимости от категории обратившихся за свидетельством граждан;
по центру надпись более крупным шрифтом "СВИДЕТЕЛЬСТВО ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ТЕРРИТОРИИ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ";
по центру две строки с надписями "Дата выдачи " " _________ 20___ г.", под ней "Действительно до " " _________ 20___ г.";
в нижней части пустая строка для подписи руководителя министерства труда и социальной защиты Тульской области, слева - место для печати.