----T--------T--------T------------T----------T----------T----------T--------T------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Домашний¦ Номер ¦Серия ¦Дата ¦Подпись ¦ Данные ¦Приме-¦
¦п/п¦ имя, ¦ адрес ¦ пенсионного¦и номер ¦выдачи ¦получателя¦паспорта¦чание ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ дела ¦свидетель-¦свидетель-¦свидетель-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦ства ¦ства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Серия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ справки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ медико- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ экспертизы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ срок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦установления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦инвалидности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(если есть) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+----------+----------+----------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
L---+--------+--------+------------+----------+----------+----------+--------+-------