___________________________________________________________________________
(орган социальной защиты населения либо иной уполномоченный орган)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
N _______ _________
(дата)
ОБ ИЗМЕНЕНИИ
РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
На основании __________________________________________________________
(основание перерасчета)
определить с "______" ___________ 20___ года размер ежемесячной доплаты к
пенсии
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в сумме _______ руб. ______ коп.
__________________________________ ______________ ___________ _____________
(руководитель органа социальной (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
защиты населения либо иного
уполномоченного органа)
Место для печати