Приложение N 5
к постановлению Главы города
от 31 мая 2002 г. N 560
"___" ___________ г. г. Екатеринбург
Мною, ________________________________________________________
(наименование структурного подразделения администрации
__________________________________________________________________
города Екатеринбурга (структурного подразделения администрации
__________________________________________________________________
района города Екатеринбурга), должность, ФИО
на основании приказа (распоряжения) N ___ от "__" ____________ г.,
произведена проверка _____________________________________________
(полное наименование проверяемого объекта
__________________________________________________________________
местонахождение, почтовый адрес, реквизиты)
Мероприятие по контролю производилось в присутствии ________
__________________________________________________________________
(должность, ФИО представителя проверяемого объекта)
Мероприятие по контролю начато: "_____" _____________ г.,
время (начала) _____________ время (окончания) __________________.
Проверкой установлено ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Представитель объекта, на котором производилось мероприятие по
контролю, с актом ознакомлен _____________________________________
(должность, ФИО, число, подпись)
копию акта получил ______________________________________________.
(должность, ФИО, число, подпись)
Проверяющий _________________________________________________.
(должность, ФИО, число, подпись)