о регистрации инициативной группы по отзыву N ____________________
депутата (должностного лица) _____________________________________
(наименование представительного органа
__________________________________________________________________
местного самоуправления; наименование выборной должности)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Выдано __________ 19__ года __________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство)
Инициативная группа образована _______________________________
(собранием граждан (общественным
__________________________________________________________________
объединением), указать, кем из них, а также дату)
Персональный состав инициативной группы:
1. ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью в алфавитном порядке)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
Председатель инициативной группы _____________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
сбор подписей разрешен в период с ________________ по ____________
_________________________________________________________________
(указать срок сбора подписей избирателей в поддержку проведения голосования по отзыву)
М. П. Подпись руководителя органа,
выдавшего свидетельство
о регистрации