Приложение 4
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общеобластного
(общемуниципального) списка кандидатов в депутаты ________________
__________________________________________________________________
(наименование избираемого органа)
от избирательного объединения, избирательного блока:
_____________________________________________________________,
(название избирательного объединения, избирательного блока)
во главе которого находятся:
______________________________________________________________
(Ф. И. О., дата рождения, место работы, занимаемая должность
______________________________________________________________
(род занятий), место жительства первых трех кандидатов
из списка кандидатов)
+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Фамилия, ¦Год ¦ Адрес ¦Серия ¦Подпись¦Дата ¦
¦пп¦ имя, ¦рождения ¦ места ¦и номер ¦избира-¦внесения¦
¦ ¦ отчество ¦(в возрасте¦жительства¦паспорта ¦теля ¦подписи ¦
¦ ¦ ¦18 лет - ¦ ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦число и ¦ ¦заменяю- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦щего его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения) ¦ ¦документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и дата его¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦ ¦
+--+----------+-----------+----------+----------+-------+--------¦
¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------+-----------+----------+----------+-------+--------¦
¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю __________________________________
(Ф. И. О., серия и номер паспорта
_________________________________________________________________
или заменяющего его документа, адрес места жительства лица,
собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) ____________
(Ф. И. О., адрес
__________________________________________________________________
места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного объединения, избирательного блока)
(Подпись и дата)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе (приложение 2 - 4) указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.