Приложение 3
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной
группой избирателей ______________________________________________
(наименование населенного пункта, организации)
кандидатом ___________________________________________________
(наименование избираемого органа)
гражданина Российской Федерации _____________________________,
(Ф. И. О.)
родившегося _________________________________________________,
(дата рождения)
работающего _________________________________________________,
(наименование организации, занимаемая должность)
проживающего в _______________________________________________
(наименование населенного пункта)
+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Фамилия, ¦Год ¦ Адрес ¦Серия ¦Подпись¦Дата ¦
¦пп¦ имя, ¦рождения ¦ места ¦и номер ¦избира-¦внесения¦
¦ ¦ отчество ¦(в возрасте¦жительства¦паспорта ¦теля ¦подписи ¦
¦ ¦ ¦18 лет - ¦ ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦число и ¦ ¦заменяю- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦щего его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения) ¦ ¦документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и дата его¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦ ¦
+--+----------+-----------+----------+----------+-------+--------¦
¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------+-----------+----------+----------+-------+--------¦
¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю __________________________________
(Ф. И. О., адрес места жительства,
________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Кандидат (уполномоченный инициативной группы) ________________
(наименование
_________________________________________________________________
выборной должности или выборного законодательного
(представительного) органа)
(Подпись и дата)