Приложение N 2
УТВЕРЖДАЮ:
Гл. врач учреждения ________
"___" ______________ 199 __ г.
АКТ
об аварии, связанной с риском профессионального
заражения ВИЧ-инфекцией при оказании помощи
ВИЧ-инфицированным (составляется в 3-х экземплярах)
1. Наименование лечебного учреждения и его адрес:____________
2. Отделение, место, где произошла авария:___________________
3. ФИО пострадавшего: _______________________________________
4. Пол: _____________________________________________________
5. Профессия, должность: ____________________________________
6. Категория, стаж работы: __________________________________
7. Инструктаж по мерам безопасности:
Дата проведения: ______________ Проверка знаний __________
Кем проводился ________________
8. Дата и время "аварии" (число, месяц, год) ________________
9. Наличие барьерных средств защиты во время аварии _________
(спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук и т. д.)
10. Характер аварии (колотая рана, поверхностная или глубокая
ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение
инфицированной кровью или другими биологическими
жидкостями поврежденной кожи или слизистой оболочки
и т. д.) _________________________________________________
__________________________________________________________
12. Обстоятельства и причина аварии __________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии ______________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
14. Очевидцы аварии __________________________________________
"___" ____________ 199 ___ г. Подписи:
Руководитель подразделения ЛПУ:
Лицо, ответственное за охрану
труда и безопасность персонала ЛПУ: