+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Показатели ¦Пред- ¦Отчет-¦
¦пп ¦ ¦отчет-¦ный ¦
¦ ¦ ¦ный ¦год ¦
¦ ¦ ¦год ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦1. ¦Выполнение мероприятий улучшения условий ¦ ¦ ¦
¦ ¦и охраны труда коллективного договора: ¦ ¦ ¦
¦ ¦запланировано на год ¦ ¦ ¦
¦ ¦выполнено фактически ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦2. ¦Затраты на мероприятия по улучшению условий ¦ ¦ ¦
¦ ¦и охраны труда на 1 работника в год (тысяч ¦ ¦ ¦
¦ ¦рублей) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦3. ¦Доля затрат на мероприятия по улучшению ¦ ¦ ¦
¦ ¦условий и охраны труда от суммы затрат на ¦ ¦ ¦
¦ ¦производство продукции (работ и услуг) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(процентов) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦4. ¦Доля аттестованных по условиям труда рабочих ¦ ¦ ¦
¦ ¦мест от общего их числа (процентов) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦5. ¦Численность женщин, высвобожденных от ¦ ¦ ¦
¦ ¦выполнения тяжелых работ и работ с вредными ¦ ¦ ¦
¦ ¦и опасными условиями труда (человек) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦6. ¦Обеспеченность средствами индивидуальной ¦ ¦ ¦
¦ ¦защиты (процентов) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦7. ¦Обеспеченность санитарно - бытовыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещениями (процентов) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦8. ¦Охват работающих периодическими медицинскими ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмотрами (процентов) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦9. ¦Укомплектованность работниками служб охраны ¦ ¦ ¦
¦ ¦труда в соответствии с межотраслевыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативами численности работников службы ¦ ¦ ¦
¦ ¦охраны труда в организациях, утвержденными ¦ ¦ ¦
¦ ¦постановлением Министерства труда и ¦ ¦ ¦
¦ ¦социального развития Российской Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦22.01.2001 г. N 10: ¦ ¦ ¦
¦ ¦в соответствии с нормативами (человек) ¦ ¦ ¦
¦ ¦по факту (человек) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦10.¦Наличие оборудованного кабинета по охране ¦ ¦ ¦
¦ ¦труда в соответствии с рекомендациями по ¦ ¦ ¦
¦ ¦организации работы кабинета охраны труда и ¦ ¦ ¦
¦ ¦уголка охраны труда, утвержденными ¦ ¦ ¦
¦ ¦постановлением Министерства труда ¦ ¦ ¦
¦ ¦и социального развития Российской Федерации ¦ ¦ ¦
¦ ¦от 17.01.2001 г. N 7 ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦11.¦Наличие комитета (комиссии) по охране труда ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦12.¦Наличие уполномоченных (доверенных) лиц по ¦ ¦ ¦
¦ ¦охране труда, численность (человек) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦13.¦Обученность по охране труда руководителей ¦ ¦ ¦
¦ ¦и главных специалистов (процентов) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦14.¦Количество несчастных случаев, в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ ¦женщин ¦ ¦ ¦
¦ ¦подростков ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦15.¦Коэффициент частоты несчастных случаев ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦16.¦Коэффициент тяжести несчастных случаев ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦17.¦Численность работников, работающих в условиях,¦ ¦ ¦
¦ ¦не отвечающих санитарно - гигиеническим ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормам, от общего числа (процентов), ¦ ¦ ¦
¦ ¦в том числе женщин ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+------+------¦
¦18.¦Относительный уровень профессиональной ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболеваемости (количество вновь выявленных ¦ ¦ ¦
¦ ¦профзаболеваний на 10 тыс. работающих) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Руководитель организации _______________________________
МП "___" ___________ 20 __ г.