+----------------------------------------------------------------+
¦Дата выдачи ¦Кому выдан ¦Серия ¦Номер ¦Роспись в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦получении¦
+------------+----------------+------------+-----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+