_____________________________________________________________
(наименование администрации муниципального образования)
в соответствии с выданной ___________________________________
_____________________________________________________________
(полное наименование организации, кому предоставлена лицензия)
лицензией на право пользования недрами ______________________
(серия, номер, вид)
предоставлен горный отвод для _______________________________
_____________________________________________________________
(разработка месторождений полезных ископаемых, добыча грунтов,
не относимых к полезным ископаемым, строительство
и эксплуатация подземных сооружений местного значения)
в границах, обозначенных на данном плане угловыми точками
_____________________________________________________________
при глубине разработки _____ м.
Горный отвод внесен в реестр ________________________________
_____________________________________________________________
(наименование администрации муниципального образования)
"__"_______ 199 _ г. под N _______
Глава администрации __________________________________________
(наименование муниципального образования)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Подпись, дата ____________________________
МП
Форма N 3