ФИО гражданина, имеющего льготный статус _____________________
Код льготы _________________ Номер амбулаторной карты ____________
серия и номер полиса ОМС ____________________
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наимено-¦Серия и¦Наимено- ¦ФИО ¦Дозировка,¦Стоимость¦Дата ¦Наимено- ¦ФИО ¦Подпись ¦
¦вание ¦номер ¦вание ¦врача, ¦количество¦лекарст- ¦отпуска¦вание ¦работника ¦получателя¦
¦лекарст-¦рецепта¦ЛПУ, ¦выдавшего¦выданного ¦венного ¦ ¦аптечного ¦аптечного ¦ ¦
¦венного ¦ ¦выдавшего¦рецепт ¦лекарства ¦средства ¦ ¦учреждения¦учреждения,¦ ¦
¦средства¦ ¦рецепт, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или штамп ¦его подпись¦ ¦
¦ ¦ ¦или его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦штамп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+---------+----------+---------+-------+----------+-----------+----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно профилактическое учреждение и замене на новый.
Графы 1-4 заполняются лечащим врачом.
Графы 5-9 заполняются в аптечном учреждении.
УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства Свердловской области
от 29 марта 2001 г. N 218-ПП
"Об организации обеспечения населения
Свердловской области лекарственными
средствами, отпускаемыми по рецептам
врачей бесплатно или со скидкой, в 2001 году"