1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
_________________________________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________
3. Сведения об образовании и повышении квалификации __________
(что окончил
_________________________________________________________________
и когда, специальность и квалификация по образованию, ученая
_________________________________________________________________
степень, ученое звание)
_________________________________________________________________
4. Сведения о наличии квалификационной категории _____________
_________________________________________________________________
5. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения
(избрания, утверждения) на эту должность ________________________
_________________________________________________________________
6. Общий трудовой стаж _______________________________________
7. Стаж работы по специальности ______________________________
8. Вопросы к аттестуемому и ответы на них ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Решение аттестационной комиссии ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Результат голосования. Количество голосов: за ___, против
______.
11. Рекомендации аттестационной комиссии (с указанием мотивов,
по которым они даются) ___________________________________________
_________________________________________________________________
12. Примечания _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Председатель (подпись)
аттестационной комиссии
Секретарь (подпись)
аттестационной комиссии
Члены
аттестационной комиссии (подпись)
Дата аттестации "___" _________ 200 __ г.
С аттестационным листом ознакомился __________________________
(подпись аттестуемого и дата)
Форма
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
Правительства Свердловской области
от 31 декабря 1999 года N 1504-ПП
"Об аттестации педагогических
и руководящих работников
государственных и муниципальных
образовательных учреждений
культуры и искусства
Свердловской области"