Приложение 4
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общеобластного
(общемуниципального) списка кандидатов в депутаты ________________
__________________________________________________________________
(наименование избираемого органа)
от избирательного объединения, избирательного блока:
_________________________________________________________________,
(название избирательного объединения, избирательного блока)
во главе которого находятся:
__________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, место работы, занимаемая должность
__________________________________________________________________
(род занятий), место жительства первых трех кандидатов из списка
кандидатов)
+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя,¦Год ¦Адрес ¦Серия ¦Подпись ¦Дата ¦
¦пп ¦отчество ¦рождения ¦места ¦и номер ¦избира- ¦внесе- ¦
¦ ¦ ¦(в ¦жительст-¦паспорта ¦теля ¦ния ¦
¦ ¦ ¦возрасте ¦ва ¦или ¦ ¦подписи¦
¦ ¦ ¦18 лет - ¦ ¦заменяю- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦число и ¦ ¦щего его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦документа¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения)¦ ¦и дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------¦
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------¦
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю __________________________________
(ФИО, серия и номер паспорта или
_________________________________________________________________
заменяющего его документа, адрес места жительства лица,
собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) ____________
(ФИО, адрес
__________________________________________________________________
места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа уполномоченного представителя избирательного
объединения, избирательного блока)
(Подпись и дата)
Примечание.
В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе (приложение 2 - 4) указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.