Приложение 3
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной
группой избирателей ______________________________________________
(наименование населенного пункта, организации)
кандидатом _______________________________________________________
(наименование избираемого органа)
гражданина Российской Федерации _________________________________,
(ФИО)
родившегося _____________________________________________________,
(дата рождения)
работающего _____________________________________________________,
(наименование организации, занимаемая должность)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование населенного пункта)
+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя,¦Год ¦Адрес ¦Серия ¦Подпись ¦Дата ¦
¦пп ¦отчество ¦рождения ¦места ¦и номер ¦избира- ¦внесе- ¦
¦ ¦ ¦(в ¦жительст-¦паспорта ¦теля ¦ния ¦
¦ ¦ ¦возрасте ¦ва ¦или ¦ ¦подписи¦
¦ ¦ ¦18 лет - ¦ ¦заменяю- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦число и ¦ ¦щего его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦документа¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения)¦ ¦и дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------¦
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------+---------+---------+--------+-------¦
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю __________________________________
(ФИО, адрес места жительства,
_________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Кандидат (уполномоченный инициативной группы) ________________
(наименование
___________________________________________________________________
выборной должности или выборного законодательного
(представительного) органа)
(Подпись и дата)