------------------------------
(Регистрационный номер и дата)
ИНН
------------------------------------------------------------------
(наименование организации)
+----------------------------------------------------------------+
¦Вид налога ¦На 01.01.99 г.¦По состоянию ¦По состоянию ¦
¦Налог на ___________¦ ¦на 1 число ¦на текущую ¦
¦ ¦ ¦отчетного ¦_____________ ¦
¦ ¦ ¦месяца ¦дату ¦
+--------------------+--------------+-------------+--------------¦
¦Задолженность ¦ ¦ ¦ ¦
¦по налогу ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------+-------------+--------------¦
¦В том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ недоимка¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------+-------------+--------------¦
¦ пени¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------+-------------+--------------¦
¦ штрафы¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Задолженность по налогу _____________________________________
(наименование налога)
Территориальный дорожный фонд на текущую дату ___________________
составляет ______________________________________________________
(сумма прописью)
_________________________________________________________________
(сумма прописью)
Начальник налоговой инспекции ____________________________________
(подпись) (ФИО)
Начальник отдела учета ____________________________________
(подпись) (ФИО)
МП
Исполнитель ______________________________ N телефона __________
(ФИО)
Примечание: Справка выдается плательщику в течение месяца в единственном экземпляре по просроченной задолженности более 2-х месяцев.
Внесение исправлений подтверждается подписью и печатью.