Приложение 1
к Порядку расчета
среднедушевого дохода семьи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о величине дохода семьи
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая (щий) по адресу _____________________________________
_________________________________________________________________
заявляю, что за период с "__" ___________________________ 1999 г.
по "__" ________________________ 1999 г. общий доход моей семьи,
состоящей из __ чел.:
+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Год, число, месяц¦Степень родства ¦
¦пп¦ ¦рождения ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-----------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
составил:
+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦Вид полученного дохода ¦Сумма ¦Место ¦
¦пп¦ ¦дохода¦получения ¦
¦ ¦ ¦ ¦дохода ¦
¦ ¦ ¦ ¦(наименование¦
¦ ¦ ¦ ¦и адрес) ¦
+--+----------------------------------------+------+-------------¦
¦1 ¦Доходы, полученные от трудовой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- заработная плата (со всеми видами ¦ ¦ ¦
¦ ¦доплат и надбавок), в т. ч. по ¦ ¦ ¦
¦ ¦совместительству ¦ ¦ ¦
¦ ¦- премии ¦ ¦ ¦
¦ ¦- комиссионное вознаграждение (страховым¦ ¦ ¦
¦ ¦агентам, брокерам и т. д.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦- доходы от выполнения договорных работ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- сумма авторских вознаграждений ¦ ¦ ¦
¦ ¦- другие доходы, носящие постоянный ¦ ¦ ¦
¦ ¦характер ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Для военнослужащих, сотрудников органов ¦ ¦ ¦
¦ ¦внутренних дел и других, приравненных к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ним, категорий лиц: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- денежное довольствие (содержание) ¦ ¦ ¦
¦ ¦- стоимость продовольственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦довольствия ¦ ¦ ¦
¦ ¦- другие выплаты, носящие постоянный ¦ ¦ ¦
¦ ¦характер ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Для членов крестьянских (фермерских) ¦ ¦ ¦
¦ ¦хозяйств доходы, полученные от ¦ ¦ ¦
¦ ¦сельскохозяйственной деятельности: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- доходы в денежном выражении ¦ ¦ ¦
¦ ¦- стоимость продукции, реализованной в ¦ ¦ ¦
¦ ¦счет натуральной оплаты труда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Пенсии и пособия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- все виды пенсий с компенсационными ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплатами и ежемесячными доплатами ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пособие по безработице ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пособие по временной ¦ ¦ ¦
¦ ¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пособие по беременности и родам ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пособие по уходу за ребенком до 1,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦- пособие по уходу за ребенком от 1,5 до¦ ¦ ¦
¦ ¦3-х лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ежемесячное пособие на ребенка ¦ ¦ ¦
¦ ¦- единовременное пособие гражданам, ¦ ¦ ¦
¦ ¦уходящим на пенсию ¦ ¦ ¦
¦ ¦- другие виды пособий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Компенсационные выплаты, связанные с: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- переездом на работу в другую местность¦ ¦ ¦
¦ ¦- бесплатным предоставлением жилья и ¦ ¦ ¦
¦ ¦коммунальных услуг ¦ ¦ ¦
¦ ¦- увольнением работников ¦ ¦ ¦
¦ ¦- за неиспользованный отпуск при ¦ ¦ ¦
¦ ¦увольнении ¦ ¦ ¦
¦ ¦- оплатой стоимости путевок для детей и ¦ ¦ ¦
¦ ¦подростков в оздоровительные учреждения,¦ ¦ ¦
¦ ¦санаторно - курортные учреждения ¦ ¦ ¦
¦ ¦- частичной или полной оплатой ¦ ¦ ¦
¦ ¦содержания детей в детских дошкольных ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждениях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Вознаграждение за сданную кровь и иную ¦ ¦ ¦
¦ ¦донорскую помощь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Стипендии ¦ ¦ ¦
¦ ¦в т. ч. полученные безработными в период¦ ¦ ¦
¦ ¦профессионального обучения и ¦ ¦ ¦
¦ ¦переобучения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Суммы доходов, полученные студентами: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- в связи с учебно - производственным ¦ ¦ ¦
¦ ¦процессом ¦ ¦ ¦
¦ ¦- за работы по уборке ¦ ¦ ¦
¦ ¦сельскохозяйственных культур и заготовке¦ ¦ ¦
¦ ¦кормов ¦ ¦ ¦
¦ ¦- за работы, выполненные в период ¦ ¦ ¦
¦ ¦каникул ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Алименты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Материальная помощь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Суммы, полученные в виде грантов ¦ ¦ ¦
¦ ¦(безвозмездной помощи), предоставленной ¦ ¦ ¦
¦ ¦для поддержки науки, образования, ¦ ¦ ¦
¦ ¦культуры и искусства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10¦Выигрыши по облигациям, лотереям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11¦Проценты по государственным казначейским¦ ¦ ¦
¦ ¦обязательствам, облигациям и другим ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственным ценным бумагам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12¦Проценты и выигрыши по вкладам в банках ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13¦Стоимость подарков, полученных от ¦ ¦ ¦
¦ ¦предприятий, организаций и учреждений в ¦ ¦ ¦
¦ ¦виде вещей или услуг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14¦Стоимость призов в денежной или ¦ ¦ ¦
¦ ¦натуральной форме, полученных на ¦ ¦ ¦
¦ ¦конкурсах или соревнованиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15¦Доходы в натуральной или денежной форме,¦ ¦ ¦
¦ ¦полученные в порядке наследования и ¦ ¦ ¦
¦ ¦дарения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16¦Страховые выплаты: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- по договору добровольного ¦ ¦ ¦
¦ ¦долгосрочного страхования жизни ¦ ¦ ¦
¦ ¦- по договору имущественного страхования¦ ¦ ¦
¦ ¦- в связи с наступлением страхового ¦ ¦ ¦
¦ ¦случая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17¦Доходы, полученные от продажи: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- жилого дома ¦ ¦ ¦
¦ ¦- квартиры ¦ ¦ ¦
¦ ¦- земельного участка ¦ ¦ ¦
¦ ¦- автомашины ¦ ¦ ¦
¦ ¦- дачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦- садового домика ¦ ¦ ¦
¦ ¦- гаража ¦ ¦ ¦
¦ ¦- другого имущества ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18¦Суммы дивидендов, выплаченных ¦ ¦ ¦
¦ ¦предприятиями и организациями ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19¦Доходы от реализации акций или иной ¦ ¦ ¦
¦ ¦имущественной доли (в т. ч. земельных ¦ ¦ ¦
¦ ¦паев) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20¦Доходы от старательской деятельности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21¦Доходы, получаемые от ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимательской деятельности, а ¦ ¦ ¦
¦ ¦также доходы, получаемые от своей ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности лицами, занятыми частной ¦ ¦ ¦
¦ ¦практикой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22¦Доходы, полученные от реализации ¦ ¦ ¦
¦ ¦дикорастущих ягод, орехов, грибов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных растений и др. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23¦Доходы охотников - любителей от сдачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦добытой ими пушнины, мехового и кожаного¦ ¦ ¦
¦ ¦сырья, мяса диких животных и птиц ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24¦Доходы, полученные от избирательных ¦ ¦ ¦
¦ ¦комиссий членами избирательных комиссий,¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляющими свою деятельность в этих¦ ¦ ¦
¦ ¦комиссиях не на постоянной основе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25¦Доходы, полученные от избирательных ¦ ¦ ¦
¦ ¦комиссий и фондов кандидатами в депутаты¦ ¦ ¦
¦ ¦за выполнение работ, непосредственно ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанных с проведением избирательной ¦ ¦ ¦
¦ ¦кампании ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26¦Доходы от передачи в аренду имущества ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27¦Доходы от реализации ¦ ¦ ¦
¦ ¦сельскохозяйственной продукции, ¦ ¦ ¦
¦ ¦произведенной в личном подсобном ¦ ¦ ¦
¦ ¦хозяйстве и садоводческих товариществах ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28¦Иные виды полученных доходов ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Итого: ¦
+----------------------------------------------------------------+
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме ____________________ руб. ____ коп., удерживаемые
по _______________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, ф. и. о. лица, в пользу
которого производятся удержания)