+----------------------------------------------------------------+
¦N ¦Наименование данных об объекте учета по ¦Характеристики¦
¦пп ¦состоянию на 1 января _____ г. ¦данных ¦
+------+------------------------------------------+--------------¦
¦1 ¦Реквизиты и основные данные юридического ¦ ¦
¦ ¦лица: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.1 ¦Полное наименование юридического лица, ¦ ¦
¦ ¦ОКПО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.2 ¦Юридический адрес, СОАТО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.3 ¦Вышестоящий орган СООГУ / ОКПО основного ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.4 ¦Основной вид деятельности, ОКОНХ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.5 ¦Форма собственности, КФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.6 ¦Идентификационный номер налогоплательщика ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.7 ¦Уставный фонд ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.8 ¦Стоимость чистых активов ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.9 ¦Балансовая стоимость основных фондов ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.10 ¦Среднесписочная численность персонала, ¦человек ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в т. ч. по категориям: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.10.1¦административно - управленческий персонал ¦человек ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.10.2¦специалисты ¦человек ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.10.3¦производственный персонал ¦человек ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.11 ¦Среднегодовая заработная плата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.11.1¦административно - управленческий персонал ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.11.2¦специалисты ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.11.3¦производственный персонал ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.12 ¦Наличие лицензий на виды ¦ ¦
¦ ¦деятельности, подлежащие лицензированию ¦ ¦
¦ ¦(N лицензии, дата выдачи, срок действия, ¦ ¦
¦ ¦орган, выдавший лицензию) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.13 ¦Мощность (для предприятий), в т. ч.: ¦в натуральных ¦
¦ ¦ ¦единицах ¦
¦1.13.1¦проектная (по основному виду деятельности)¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.13.2¦производственная (по основному виду ¦ ¦
¦ ¦деятельности) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.13.3¦мобилизационная ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.14 ¦Земельный участок: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.14.1¦площадь ¦кв. м ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.14.2¦кадастровый номер ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.15 ¦Наличие аудиторского заключения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.15.1¦номер лицензии аудитора ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.15.2¦орган, выдавший лицензию ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.15.3¦дата аудиторской проверки ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.16 ¦Сведения об участии в ФПГ и других ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.16.1¦наименование организации / доля участия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.17 ¦ФИО директора ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.18 ¦ФИО главного бухгалтера ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.19 ¦Телефоны ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Состав объекта учета: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.1 ¦Недвижимость (в т. ч. по Перечню объектов ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦недвижимости) (балансовая стоимость) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.2 ¦Балансовая стоимость движимого имущества ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.3 ¦Обременение объекта учета: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.3.1 ¦Годовая арендная плата в областной ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦бюджет / перечислено в областной бюджет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.3.2 ¦Сумма залога / дата окончания залога ¦тыс. руб. / ¦
¦ ¦ ¦дата ¦
¦2.4 ¦Доходы от использования объекта учета: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.4.1 ¦Часть прибыли, перечисленной в областной ¦тыс. руб. ¦
¦ ¦бюджет в соответствии с Программой ¦ ¦
¦ ¦управления государственной собственностью ¦ ¦
¦ ¦Свердловской области ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Руководитель
__________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Главный бухгалтер ________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ г.