+----------------------------------------------------------------+
¦Код ¦Содержание данных ¦
+-----+----------------------------------------------------------¦
¦1 ¦Наименование объектов экономики и населенных пунктов в ¦
¦ ¦зоне ЧС __________________________________________________¦
¦2 ¦Общая площадь зоны ЧС, кв. км ____________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Население ¦
¦ ¦ ¦
¦3 ¦Всего в зоне ЧС, чел. ____________________________________¦
¦ ¦В том числе: ¦
¦4 ¦Взрослые, чел. ___________________________________________¦
¦5 ¦Дети, чел. _______________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Потери ¦
¦ ¦ ¦
¦6 ¦Всего, чел. ______________________________________________¦
¦7 ¦Взрослые, чел. ___________________________________________¦
¦8 ¦Дети, чел. _______________________________________________¦
¦9 ¦Безвозвратные, всего, чел. _______________________________¦
¦ ¦В том числе: ¦
¦10 ¦Взрослые, чел. ___________________________________________¦
¦11 ¦Дети, чел. _______________________________________________¦
¦12 ¦Санитарные, всего, чел. __________________________________¦
¦ ¦В том числе: ¦
¦13 ¦Взрослые, чел. ___________________________________________¦
¦14 ¦Дети, чел. _______________________________________________¦
¦15 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦16 ¦Выявлено в ходе спасательных работ, чел. _________________¦
¦17 ¦В том числе детей, чел. __________________________________¦
¦18 ¦Пропало без вести, чел. __________________________________¦
¦19 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Проведенные работы ¦
¦ ¦ ¦
¦20 ¦Оказана первая медицинская помощь на месте ЧС, чел. ______¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦21 ¦Оказана квалифицированная медицинская помощь на месте ЧС, ¦
¦ ¦чел. _____________________________________________________¦
¦22 ¦Госпитализировано, чел. __________________________________¦
¦23 ¦Проведено прививок (наименование), чел. __________________¦
¦24 ¦Выдано препаратов (наименование), шт. ____________________¦
¦25 ¦Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной ¦
¦ ¦защиты и средств защиты органов дыхания (наименование), ¦
¦ ¦ед. ______________________________________________________¦
¦26 ¦Проведена санитарная обработка, чел. _____________________¦
¦27 ¦Извлечено из-под завалов, чел. ___________________________¦
¦28 ¦Эвакуировано из зон ЧС, всего, чел. ______________________¦
¦ ¦В том числе: ¦
¦29 ¦Женщин, детей, чел. ______________________________________¦
¦30 ¦Время начала эвакуации (дата) ____________________________¦
¦31 ¦Время окончания эвакуации (дата) _________________________¦
¦32 ¦Количество транспортных средств, привлекаемых к эвакуации ¦
¦ ¦населения, всего, ед. ____________________________________¦
¦ ¦В том числе: ¦
¦33 ¦Железнодорожных вагонов, ед. _____________________________¦
¦34 ¦Автомобильного, ед. ______________________________________¦
¦35 ¦Речного (морского) транспорта, ед. _______________________¦
¦36 ¦Авиационного транспорта, ед. _____________________________¦
¦37 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦38 ¦Населенные пункты (районы) размещения пострадавших ¦
¦ ¦(наименование) ___________________________________________¦
¦39 ¦Установленные режимы защиты ______________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Сельскохозяйственные животные ¦
¦ ¦ ¦
¦40 ¦Выявлено заболевших, всего, тыс. голов ___________________¦
¦41 ¦В том числе по видам, тыс. голов _________________________¦
¦42 ¦Из них забито, тыс. голов ________________________________¦
¦43 ¦Захоронено, тыс. голов ___________________________________¦
¦44 ¦Оказана ветеринарная помощь, тыс. голов __________________¦
¦45 ¦Эвакуировано из опасных зон, тыс. голов __________________¦
¦46 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Сельскохозяйственные угодья ¦
¦ ¦ ¦
¦47 ¦Обработано зараженных с/х культур (мест скопления ¦
¦ ¦вредителей), тыс. га _____________________________________¦
¦48 ¦Затраты на ликвидацию последствий, тыс. руб. _____________¦
¦49 ¦Выплаты компенсаций за причиненный ущерб, тыс. руб. ______¦
¦50 ¦Выплаты по социальному страхованию, тыс. руб. ____________¦
¦51 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦52 ¦Эвакуировано материальных ценностей (наименование, ¦
¦ ¦стоимость, количество) ___________________________________¦
¦53 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦54 ¦Локализовано источников (очагов) ЧС ______________________¦
¦55 ¦Обрушено зданий и сооружений, ед. ________________________¦
¦56 ¦Разобрано завалов, куб. м ________________________________¦
¦57 ¦Расчищено путей сообщения (железных дорог, автодорог, ¦
¦ ¦улиц и других путей сообщения, км) _______________________¦
¦58 ¦Восстановлены коммуникации (наименование) ________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Установленные режимы защиты ¦
¦ ¦ ¦
¦59 ¦Установлен карантин (площадь, наименование, количество ¦
¦ ¦населенных пунктов) ______________________________________¦
¦60 ¦Организованы карантинные посты (место, количество) _______¦
¦61 ¦Организована обсервация (место, количество людей в ¦
¦ ¦обсервации) ______________________________________________¦
¦62 ¦Отремонтировано и восстановлено (ж.- д. путей, автодорог, ¦
¦ ¦мостов, гидротехнических сооружений) _____________________¦
¦63 ¦Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, ¦
¦ ¦местность, здания, сооружения, техника) __________________¦
¦64 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ЧС на акваториях ¦
¦ ¦ ¦
¦65 ¦Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и ¦
¦ ¦объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков)¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦66 ¦Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, ¦
¦ ¦осадка судна _____________________________________________¦
¦67 ¦Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов,¦
¦ ¦наличие и состояние боеприпасов __________________________¦
¦68 ¦Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и¦
¦ ¦биологической обстановке _________________________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦69 ¦Состояние личного состава, пассажиров, их распределение по¦
¦ ¦отсекам с указанием обстановки в них (температура, ¦
¦ ¦загазованность, исправность устройств для выхода из ¦
¦ ¦отсека) __________________________________________________¦
¦70 ¦Наименование, количество, вместимость исправных ¦
¦ ¦корабельных ¦
¦71 ¦Наличие индивидуальных спасательных средств для всего ¦
¦ ¦личного состава, пассажиров ______________________________¦
¦72 ¦Средства пожаротушения, находящиеся в строю ______________¦
¦73 ¦Средства борьбы с водой, находящиеся в строю _____________¦
¦74 ¦Наличие связи со всеми отсеками или помещениями __________¦
¦75 ¦В какой помощи нуждается корабль _________________________¦
¦76 ¦Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, ¦
¦ ¦топлива, медикаментов) ___________________________________¦
¦77 ¦Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, ¦
¦ ¦минимальная мощность) ____________________________________¦
¦78 ¦Возможность буксировки: ¦
¦ ¦состояние аварийного буксирного устройства; ¦
¦ ¦исправность устройства для закрепления буксирной тяги; ¦
¦ ¦наличие исправной линеметательной установки, запас ¦
¦ ¦линей, ракет и патронов к линемету; ¦
¦ ¦предложения по способу буксировки спасателем ¦
¦79 ¦Наличие и исправность грузоподъемных средств _____________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ЧС, связанные с нефтепродуктами ¦
¦ ¦ ¦
¦80 ¦Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина ¦
¦ ¦слоя _____________________________________________________¦
¦81 ¦Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов _______¦
¦82 ¦Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) ¦
¦ ¦зон ______________________________________________________¦
¦83 ¦Возможен ли сбор нефти механическим путем ________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦84 ¦Возможно ли нефть обработать сорбированием _______________¦
¦85 ¦Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора ¦
¦ ¦нефтепродуктов в море (на воде) __________________________¦
¦86 ¦Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу ¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
¦87 ¦Дополнительная текстовая информация ______________________¦
¦ ¦__________________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
________________________________________
(подпись руководителя органа управления)
Примечания:
1. Данные представляются нарастающим итогом с момента возникновения ЧС.
2. Если по тем или иным кодам информация не представляется, соответствующие строки формы не заполняются, данные по этим кодам не представляются.
3. При представлении данных в случае аварии на транспорте (железнодорожном, воздушном, речном, морском, автомобильном) указывать количество пассажиров и персонала транспортных средств.
4. В данных по кодам 55 - 56 указать количество зданий и сооружений, получивших средние, сильные и полные разрушения, полностью сгоревших.
5. Ущерб в денежном выражении указывать в текущих ценах. Ориентировочный ущерб указывать только при отсутствии точных данных.
Форма N 4/ЧС