Приложение 3
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом
___________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления) (наименование
___________________ по ___________________________________________
населенного пункта) (наименование избирательного округа)
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "____" __________ 19 __ г., работающего _______________
(место работы, должность,
_______________________________, проживающего _____________________
род занятий кандидата)
___________________________________________________________________
(место жительства кандидата)
+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя ¦ Год ¦ Адрес места¦ Серия, N ¦ Подпись ¦
¦пп ¦отчество ¦ рождения*¦ жительства ¦ паспорта ¦ и дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(удостоверения¦ внесения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ личн.) ¦ ¦
+---+-------------+----------+------------+--------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------+------------+--------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------+------------+--------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю ___________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________
собиравшего подписи, серия и N паспорта или удостоверения
___________________________________________________________________
личности, адрес места жительства, подпись)
Кандидат _________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________
*) Для избирателей, которым в год выборов исполняется 18 лет, указывается дата рождения.