+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Наименование конструкций,¦Оценка состояния, ¦Решение о принятии¦
¦пп¦оборудования и элементов ¦краткое описание ¦мер (капитальный ¦
¦ ¦оборудования ¦дефекта и причины ¦или текущий) ¦
¦ ¦ ¦его возникновения ¦Исполнитель: ¦
¦ ¦ ¦(с указанием ¦ЖЭУ (Бригада), ¦
¦ ¦ ¦примерного объема ¦подряд, ¦
¦ ¦ ¦работ и места ¦квартиросъемщик ¦
¦ ¦ ¦дефекта) по ¦ ¦
¦ ¦ ¦соответствующим ¦ ¦
¦ ¦ ¦разделам ¦ ¦
+--+-------------------------+------------------+------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
4. Помимо внешнего осмотра произведено
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Выводы и предложения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПОДПИСИ:
________________________ ФИО Должность _____________ Дата ______
________________________ ФИО Должность _____________ Дата ______
________________________ ФИО Должность _____________ Дата ______