Приложение 1
к Положению об административной
комиссии при администрации
г. Екатеринбурга
_____________________________
(наименование организации)
ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении
серия __________ N ______
"____" ___________ 199 __ г. ___________________________________
(место составления)
Я,________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
составившего протокол)
составил настоящий протокол в том, что должностное лицо
(гражданин или иное лицо, перечисленное в п. 3.2 Положения)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полный адрес места работы (для граждан
__________________________________________________________________
- адрес места жительства), должность, полное наименование
__________________________________________________________________
юридического лица, его юридический адрес, телефон)
__________________________________________________________________
совершил административное правонарушение _________________________
__________________________________________________________________
(дата и место, существо административного правонарушения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ответственность за которое предусмотрена _________________________
__________________________________________________________________
Лицу, совершившему правонарушение _______________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 247
Кодекса РСФСР об административных правонарушениях.
Объяснение нарушителя ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________
(подпись)
__________________________________________________________________
(фамилии, адреса свидетелей и потерпевших, если они имеются)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К протоколу прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
Рассмотрение дела состоится
__________________________________________________________________
(время, число, месяц и год)
по адресу: ______________________________________________________
____________________________ ____________________________
(подпись лица, составившего (подпись нарушителя)
протокол)
Нарушитель от подписания протокола отказался _____________________
(подпись лица, составившего протокол)
Мотивы отказа ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________
(подпись нарушителя)