+-------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Наименование ¦ ¦ Наименование ¦ Место ¦
¦N ¦ бюджетной ¦ Счет ¦ кредитного ¦ нахождения ¦
¦пп ¦ организации ¦ организации ¦ учреждения, ¦ кредитной ¦
¦ ¦ или организации, ¦ ¦ его филиала ¦ организации -¦
¦ ¦ работающей с ¦ ¦ или отделения¦ город ¦
¦ ¦ финансовыми ¦ ¦ ¦ (район) ¦
¦ ¦ средствами ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ области ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+--------------+--------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+------------------+-------------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Подпись руководителя ----------------