ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
К ПОЛОЖЕНИЮ
О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение лицензии
Заявитель
-----------------------------------------------------------
/наименование юридического, ф.и.о. физического лица/
форма собственности
-------------------------------------------------
расположенный
-------------------------------------------------------
/индекс, полный почтовый адрес/
телефон телефакс телекс
----------------- --------------- -------------
зарегистрированный в
------------------------------------------------
регистрационное свидетельство N от 199 г.
--------- ----------------- ----
расчетный счет N в отделении
------------- ---------------------------
банка
-----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
в лице
---------------------------------------------------------------
/ф.и.о. должность руководителя/
для физического лица: паспорт серия N
----------------- -------------
выдан 19 г.
------------------ ---- -----------------------------------
/кем выдан/
---------------------------------------------------------------------
/место прописки/
просит выдать лицензию на осуществление
-----------------------------
---------------------------------------------------------------------
/вид деятельности и ее специализация/
лицензия запрашивается на срок
--------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
/территория и место действия лицензии/
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
Итого документов на листах.
---------
Документы сданы Документы приняты
199 г. 199 г.
------------ --- ------------ ---
------------------------------ -------------------
/подпись заявителя/ /ф.и.о.,должность,
подпись принявшего
заявку/
---------------------------------------------------------------------
в лице
--------------------------------------------------------------