Населенный пункт____________________________________"__"________19__г.
Комиссия в составе _______________________________________________
проверила жилищные условия гр.(ФИО)_____________________________
_________________проживающего в доме N______корпус_____________
кв._____ул._________________________ и установила следующие:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________
местного Совета народных
______________________________________________________________________
депутатов, ведомств, жилищно-строительного кооператива на праве личной
_____________
собственности
состоит из________ комнат жилой площадью _______ кв.м.
Размер каждой комнаты _______________________кв.метров
Комнаты______________________на _________этаже в______________________
смежные, изолированные
этажном доме.
Дом __________________________________________________________________
каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный
комнаты _____________________________ квартира (отдельная,коммунальная).
сухое, сырые, темные, светлые
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ____________________
водопровод,
______________________________________________________________________
канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная,
_______________
лифт, телефон
3. (ФИО) __________________________наниматель жилого помещения.
член жилищно-строительного кооператива, собственник помещения (нужное
подчеркнуть)
4. На данной площади проживают:
______________________________________________________________
NN Фамилия,имя Год Родст- С какого Когда пропи- Место
пп Отчество рожде- венные времени сан в данном работы
ния отноше прожива- жилом помеще- должность
ния ет в дан нии постоянно
ном насе- или временно
ленном
пункте
______________________________________________________________
5. Дополнительные данные о семье заявителя
______________________________________________________________________
(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
пенсионера, многодетная семья и т.д.)
6. Заключение комиссии ________________________________________
Подписи членов комиссии
Приложение N 2