-----------------------------------------------------------
2. Адрес
-----------------------------------------------------------
3. Паспорт кем выдан
---------------------- ------------------------
4. Год рождения
---------------------------------------------------
5. Вид получаемой пенсии
-------------------------------------------
6. Группа инвалидности и срок переосвидетельствования
--------------
7. Размер пенсии
---------------------------------------------------
8. Трудовая рекомендация
-------------------------------------------
9. Место работы
----------------------------------------------------
10. Должность
------------------------------------------------------
11. Зарплата
-------------------------------------------------------
12. Состав семьи
---------------------------------------------------
+----------------------------------------------------------------+
¦NN¦Фамилия,имя,¦ Родст. ¦ Год ¦ Где учится ¦ Размер ¦ ¦
¦п ¦отчество ¦ отнош. ¦ рождения¦ или работает¦ пенсии ¦ з/пл¦
+----------------------------------------------------------------+
13. Жилищно-бытовые условия
---------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
14. Может ли себя обслуживать(лежачий,ходячий)
---------------------
------------------------------------------------------------------
15. Заключение ---------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Должность и фамилия лица,
проводившего обследование
-------------------------