------------------------------------------------------------------
район город
------------------------- -------------------------------
Ф.И.О.
---------------------------------------------------------
Год рождения
----------------------------------------------------
Домашний адрес
----------------------------------------------------
Состояние здоровья (не нуждается в постороннем уходе, находится
на постельном режиме и т.д.)
-----------------------------------
----------------------------------------------------------------
Заключение врачей специалистов о состоянии здоровья:
фтизиатра
---------------------------------------------------------
онколога
---------------------------------------------------------
психиатра
---------------------------------------------------------
дермато-венеролога
---------------------------------------------------------
" " 199 г. М.П.
----- --------------