Приложение 1
к Положению о специальном
жилом доме ветеранов
В_________________________________орган социальной защиты
________________________________района (города)
от гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт серия______________N__________________
Выдан________________________________________________________________
Место проживания_____________________________________________________
Дата рождения: число__________месяц________________год_______________
Образование__________________________________________________________
Размер и вид пенсии__________________________________________________
Последнее место работы_______________________________________________
Жилищные условия_____________________________________________________
(дом, квартира, комната, общежитие, вид жилого фонда)
_____________________________________________________________________
Имеются ли родственники______________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
_____________________________________________________________________