Лицевая сторона удостоверения
184 мм
------------------------------------------------------------
: : :
: : Герб :
: : Государственная инспекция :
: : по охране труда :60
: : Российской Федерации :мм.
: : :
: : :
: : :
: : :
------------------------------------------------------------
Вкладыш в удостоверение
------------------------------------------------------------
: Министерство труда РФ : Герб :
: Государственная инспекция : Фото ___________________ :
: по охране труда : (личная подпись) :
: --------------------------- : Настоящее удостоверение да-:
: УДОСТОВЕРЕНИЕ N : ет право беспрепятственно :
: ___________________________ : посещать предприятия, :
: ___________________________ : учреждения, организации и :
: является __________________ : кооперативы независимо от :
: ___________________________ : их ведомственной принадлеж-:
: : ности. :
: _____________ ___________ : :
: (руководитель) (подпись) : Выдано "___" _____ 19 __ г.:
------------------------------------------------------------