-------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество:Год :Место работы, должность:Состояние
:рожд.:родит.,дет. учр., место:здоровья
: :учебы детей, место :(инвалид по
: :работы детей. :забол.,группа)
----------------------:-----:-----------------------:-------------
М : : :
А : : :
Т : : :
Ь : : :
----------------------:-----:-----------------------:-------------
О : : :
Т : : :
Е : : :
Ц : : :
----------------------:-----:-----------------------:-------------
Д : : :
Е : : :
Т : : :
И : : :
----------------------:-----:-----------------------:-------------
Адрес, жилищные условия семьи
__________________________________________________________________
Совокупный доход семьи
__________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства, садово- огородного
участка, дачи
__________________________________________________________________
Участие в крестьянском (фермерском) хозяйстве,
иной предпринимательской деятельности
__________________________________________________________________
Потребности семьи
------------------------------------------------------------------
Лицевая сторона
__________________________________________________________
| Т А Л О Н |
| на право бесплатного проезда 7 |
| учащегося с |
| м |
| Фамилия____________________ Имя __________________ |
| Отчество ___________________ |
| ______________________________ ________________ |
| город (поселок) (район) |
| |
| Место Школа N_____, класс_____, год_____ М.П._______|
| для подпись|
| фото Школа N_____, класс_____, год_____ М.П._______|
| подпись|
| |
| М.П. Подпись руководителя ________________ |
|_________________________________________________________|
9 см
Оборотная сторона
Выписка из постановления Правительства
Свердловской области от ____________N___________
По диагонали из нижнего левого угла на лицевой стороне располагается полоса шириной 1 см красного цвета.