Выдано ______________________________ бюро технической
инвентаризации __________________________________ городской
(районной) администрации в том, что жилой дом (строение)
-------------------------------------------------------
часть жилого дома (строения)
по ул.________________________________ в городе (поселке, сельском
населенном пункте)
________________________ состоящий из ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
зарегистрирован на праве собственности за_________________________
__________________________________________________________________
на основании решения ___________________________________ городской
(районной) администрации от _____________19___г. _________________
N _________ Записано в реестровую книгу под N ________
Инвентарное дело N __________ квартал ___________
Начальник бюро технической
М.П. инвентаризации