Заявитель____________________________________________________________
/наименование юридического лица/
_____________________________________________________________________
Расположенный________________________________________________________
/адрес заявителя/
_____________________________________________________________________
телефон телефакс телекс
Зарегистрированный в ________________________________________________
Регистрационное свидетельство N ________от "___"______________199__г.
В лице_______________________________________________________________
/Ф.И.О.распорядителя кредитов/
Просит выдать разрешение на осуществление____________________________
_____________________________________________________________________
/наименование вида игорного бизнеса/
В объекте____________________________________________________________
По адресу____________________________________________________________
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Заявка сдана Заявка принята
"___"_____________199__г. "___"___________199__г.
________________________ ______________________
/подпись заявителя/ /подпись принявшего
заявку/