Заявитель____________________________________________________________
/Ф.И.О. гражданина/
паспорт серии_________N_______________выданный "___"__________199__г.
__________________________________________________ проживающий по
/кем выдан/
адресу _____________________________________________________________
/адрес заявителя/
___________________________________телефон__________________________
зарегистрированный в _______________________________________________
регистрационное свидетельство N_____________от "___"__________199__г.
просит выдать разрешение на осуществление____________________________
_____________________________________________________________________
/наименование игорного бизнеса/
По адресу____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Материалы сданы Материалы приняты
"___"____________199__г.
_____________________ __________________________
/подпись заявителя/ /Ф.И.О.,подпись принявшего
заявку/