Серия____________ Реестровый N__________________
Выдано_______________________________________________________________
/наименование предприятия, организации или Ф.И.О.
_____________________________________________________________________
гражданина/
_____________________________________________________________________
/юридический адрес/
Регистрационное свидетельство N_______________от_____________________
Предоставлено право осуществлять_____________________________________
_____________________________________________________________________
Область действия разрешения__________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата выдачи разрешения "___"____________199__г.
Руководитель органа, выдавшего
разрешение___________________________________________________________
М.П.__________________
Серия__________________ Реестровый N__________________
Организация__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата выдачи разрешения "___"______________199__г.