О дальнейшем совершенствовании системы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области (введение страховых медицинских полисов обязательного страхования) (утратило силу с 30.01.2010)

Приложение 2
к Инструкции о порядке
регистрации и учета
жителей Свердловской
области, застрахованных
в системе ОМС

      ____________________________________________________________
                        город (район)
      ____________________________________________________________
                микрорайон, населенный пункт
      ____________________________________________________________
                        Ф И О агента

 Дата составления ] ] ] ] ] ] ]
 ---------------------------------------------------------------------
    |      |   |Соци| Дата |Домаш|Пас-|     |    |Срахо|   |Код  |Стра
  N |      |   |аль-|рожде-| ний |порт|     |Вред| вой |   |терри|хова
 п/п|Ф И О |Пол|ный |  ния |адрес|ные |Долж-| ные|полис|Код|тории|тель
    |      |   |ста-|(число| (по |дан-|ность|усло|(но- |СМО|     |
    |      |   |тус |месяц,| пас-|ные |     | вия| мер)|   |     |
    |      |   |    | год) |порт-|(се-|     |тру-|     |   |     |
    |      |   |    |      | ным |рия,|     |  да|     |   |     |
    |      |   |    |      |дан- |но- |     |    |     |   |     |
    |      |   |    |      |ным) |мер)|     |    |     |   |     |
 ---|------|---|----|------|-----|----|-----|----|-----|---|-----|----
  1 |  2   | 3 |  4 |   5  |  6  | 7  |  8  |  9 |  10 | 11| 12  | 13
 ---|------|---|----|------|---- |----|-----|----|-----|---|-----|----
    |      |   |    |      |     |    |     |    |     |   |     | |
    |      |   |    |      |     |    |     |    |     |   |     | |
    |      |   |    |      |     |    |     |    |     |   |     | |
 ---------------------------------------------------------------------

Утвержден
Постановлением
главы администрации
Свердловской области
N 615 от 28.12.94