Приложение 1
к Инструкции о порядке
регистрации и учета
жителей Свердловской
области, застрахованных
в системе ОМС
РЕГИСТРАЦИОННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
полное наименование, юридический и почтовый адрес учреждения,
подавшего извещение
Дата составления извещения ] ] ] ] ] ] ] (месяц, число,год)
Выбывшие застрахованные
---------------------------------------------------------------------
| | | | Дата | Домашний |Паспортные| Дата
N | | |Социальный|рождения| адрес | данные | выбытия
п/п|Ф И О | Пол | статус |(число, | (по | (серия, |
| | | |месяц, |паспортным| номер) |
| | | | год) | данным) | |
---|------|-----|----------|--------|----------|----------|----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
---|------|-----|----------|--------|----------|----------|----------
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Поступившие застрахованные
---------------------------------------------------------------------
| | | | Дата | Домашний |Паспортные| Дата
N | | |Социальный|рождения| адрес | данные |поступле-
п/п|Ф И О.| Пол | статус |(число, | (по | (серия, | ния
| | | |месяц, |паспортным| номер) |
| | | | год) | данным) | |
---|------|-----|----------|--------|----------|----------|----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
---|------|-----|----------|--------|----------|----------|----------
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------