Приложение 3
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом
_____________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления) (наименование насе-
_________________ по _______________________________________________
ленного пункта) (наименование избирательного округа)
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "____" __________ 19 __ г., работающего _________________
(место работы, должность,
________________________________ проживающего _______________________
род занятий кандидата)
_____________________________________________________________________
(место жительства кандидата)
+-------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя ¦ Год ¦ Адрес места¦ Серия, N ¦ Подпись ¦
¦пп ¦отчество ¦ рождения*¦ жительства ¦ паспорта ¦ и дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(удостовере- ¦ внесен. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния личн.) ¦ ¦
+---+-------------+----------+------------+--------------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------+------------+--------------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------+------------+--------------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю _____________________________________
(фамилия, имя, отчество лица.
_____________________________________________________________________
собиравшего подписи, серия и N паспорта или удостоверения
_____________________________________________________________________
личности, адрес места жительства, подпись)
Кандидат ___________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
_____________________________________________________________________
*) Для избирателей, которым в год выборов исполняется 18 лет,
указывается дата рождения.