Приложение 1
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общеобластного списка кандидатов в депутаты областной Думы от избирательного объединения "Голос России", во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером - конструктором производственного объединения "Вымпел", проживает в городе Ревде.
2. Петров Петр Петрович, 17 января 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп", проживает в городе Серове.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи, проживает в городе Тавде.
+-------------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Фамилия, ¦Год ¦ Адрес ¦Серия и номер ¦Подпись ¦
¦пп¦ имя, ¦рождения*¦ места ¦паспорта или ¦и дата ее¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ жительства ¦заменяющего ¦внесения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦его документа ¦ ¦
+--+-------------+---------+---------------+--------------+---------¦
¦ 1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+--+-------------+---------+---------------+--------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+---------+---------------+--------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+---------+---------------+--------------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, серия и
N паспорта или удостоверения личности, адрес места жительства,
подпись)
Уполномоченный представитель избирательного объединения __________
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
* - Для избирателей, которым в год выборов исполняется 18 лет, указывается дата рождения.