ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой избирателей (самовыдвижение) кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления района (города) по избирательному округу N ____ района (города).
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: _____________________
(подпись и дата)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный инициативной группы избирателей ______________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Подпись и дата _________________________