ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления
__________ района по избирательному округу N____ гражданина Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ____________________________________________________________,
(наименование населенного пункта Российской Федерации)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
(подпись и дата)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________