О местном референдуме в Магаданской области (с изменениями на 24 октября 2005 года) (утратил силу на основании Закона Магаданской области от 22.12.2006 N 787-ОЗ)

________________________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования Магаданской области,
где проводится сбор подписей участников местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

"______________________________________________________________________________________________"

и зарегистрированную

__________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

NN
п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

________________________________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или документа,

________________________________________________________________________________________________

его заменяющего, уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

__________________________________

(подпись и дата ее внесения)